COVID-19 新冠肺炎【民眾自費檢驗申請表】2022 -台美檢驗。讓台灣更美

欲預約自費檢驗日的過去14天內是否有發燒、咳嗽、呼吸急促、喉嚨痛、流鼻水/鼻塞、腹瀉、嗅(味)覺異常、全身倦怠、四肢無力症狀？

欲預約自費檢驗日的過去21天內是否有出國旅遊史或接觸史？否/是(是 ,請輸入您的入境或接觸日期

入境或接觸日期

申請人

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出生日期：

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住址

國籍

性別

身分證號碼：本國籍必填

居留證號碼

護照號碼 :（出境需求者必填）

英文姓名（與護照相同，出境需求者必填）

上傳護照影本（照片頁，出境需求者請提供，以利產出英文報告資料正確性）

自費採檢原因

居家隔離/檢疫者，因親屬/國外親屬身故或重病等社會緊急需求，需外出奔喪或探視旅外親屬事故或重病等緊急特殊因素入境他國家/地區工作短期商務人士出國求學外國或中國大陸、香港、澳門人士出境相關出境適用對象之眷屬經嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心同意其他因素：

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預計出境日期

預計入境國家

檢驗報告語系

期望取件時間

上傳電子機票（協助資料審查用）

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衛生福利部中央健康保險署，個人自費檢驗資料蒐集處理及利用同意書

申請人已瞭解：不同意提供個人自費檢驗資料對申請自費檢驗並無影響。如同意提供，就提供之個人資料得依個人資料保護法第3條規定，保留隨時取消本同意書之權利，並得行使：申請查詢或請求閱覽、製給複製本、補充、更正、停止蒐集、處理或利用及請求刪除等權利。

是否提供予衛生福利部中央健康保險署做為載入申請人之口健康存摺及口健保醫療資訊雲端查詢系統，並得於本人醫療需要範圍內予以蒐集、處理或利用。

是否醫療需要範圍內使用期間予以蒐集、處理或利用，自簽署本申請表的時間範圍

是否提供衛生福利部疾病管制署作為相關疫情監測，自簽署本申請表的時間範圍

報告發送方式

(郵寄服務由物流公司配送，無法掌握確切送達日，敬請斟酌報告使用效期)
(請自行確認航空公司登機規定與各國入境報告形式。)

「台美特約企業」代碼 / 其他活動代碼 (選填)

其他訊息 (選填)

注意事項：表單送出後。需等待專員與您【聯繫確認預約時段】才算完成預約。

自費檢驗對象不包含確診患者之接觸者的公費篩檢，此為高風險個案, 需要到政府單位指定的社區篩檢站或是醫院進行篩檢。

因預約人數眾多